Elmo Rietschle V-VGD 10/15 - Manuale (Pagina 32)

Modulo
Dichiarazione di assenza di rischi
per pompe per vuoto e componenti Pagina 1 di 1
Gardner Denver Schopfheim GmbH
Roggenbachstr. 58, 79650 Schopfheim Telefono: +49/(0)7622/392-0 Fax: +49/(0)7622/392-300
La riparazione e/o la manutenzione di pompe per vuoto e componenti vengono svolte solo
in presenza di una dichiarazione corretta e compilata per intero. In caso contrario, non è possibile dare inizio a
lavori di riparazione, con conseguenti ritardi.
La presente dichiarazione può essere compilata e firmata solo da personale qualificato e autorizzato.
Denominazione del tipo:
Numero della macchina:
Numero d'ordine:
Data di consegna:
3. Condizioni pompa per vuoto/componente 4. Contaminazione dovuta alle condizioni di
È stato/stata utilizzato/a? SÌ ‰ NO ‰ utilizzo delle pompe per vuoto/componenti
Quale lubrificante è stato utilizzato? Tossico SÌ ‰ NO ‰
Corrosivo SÌ ‰ NO ‰
La pompa/il componente è stato/a svuotata/o? Microbiologico *) SÌ ‰ NO ‰
(prodotto/materiali di esercizio) SÌ ‰ NO ‰ Esplosivo*) SÌ ‰ NO ‰
La pompa/il componente è pulita/o, decontaminata/o, Radioattivo*) SÌ ‰ NO ‰
ed è libera/o da olio, grasso e sostanze nocive per la altro SÌ ‰ NO ‰
salute? SÌ ‰
Detergente:
Metodo di pulizia:
*) Le pompe/i componenti con contaminazione microbiologica, esplosiva o radioattiva vengono
accettate/i solo dietro prova di una pulizia eseguita in ottemperanza alle vigenti normative.
Tipologia degli agenti inquinanti o dei prodotti di reazione pericolosi dovuti al processo con cui le pompe per
vuoto/i componenti sono venute/i a contatto:
Nome commerciale, prodotto Denominaz. Classe Misure per la liberazione Pronto soccorso p. incidenti
Costruttore chimica di pericolo degli agenti inquinanti
1
2
3
4
Misure di sicurezza personale:
Prodotti di decomposizione pericolosi sotto sollecitazione termica SÌ ‰ NO ‰
Quali:
5. Dichiarazione vincolante
Si assicura che le informazioni in questa dichiarazione sono conformi alla verità e complete e che il sotto-
scritto è nella posizione di valutarne la correttezza. Siamo a conoscenza del fatto di essere responsabili nei
confronti del contraente per danni derivanti da dati incompleti ed errati. Ci impegniamo a sollevare il contraente da
richieste di risarcimento danni di terzi dovute a dati incompleti o errati. Siamo a conoscenza del fatto
di essere direttamente responsabili, a prescindere dalla presente dichiarazione, verso terzi, in particolare
verso i collaboratori del contraente incaricati della manipolazione/riparazione del prodotto.
Ditta:
Via:
CAP, località:
Telefono: Fax:
Nome Posizione:
(in stampatello)
Data:
Timbro aziendale:
Firma vincolante:
Num. TOS/Indice: 7.7025.003.17 / 03 Autorità competente: GS Gestione del file: ..\7702500317 IT.xls
Gardner Denver Schopfheim GmbH Postfach 1260 D-79642 Schopfheim
2. Motivo della restituzione 1. Tipo delle pompe per vuoto/dei componenti
7.7025.003.17